代表者氏名

ふりがな

性別

男性 女性

年齢

10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上

住所

電話番号

- -

メールアドレス

確認のため再入力してください。
※ご連絡に使用させていただきます。 ●●@pref.hyogo.lg.jpからのメールを受信できるようにしてください。

希望施設

ご希望の施設選択 但馬長寿の郷ロッジ ロッジ波賀の郷 いこいの宿　新たんば荘ログハウス 西はりま天文台　家族用ロッジ

希望日程

～

帯同者について

帯同者人数 0人 1人 2人 3人 4人 5人 6人 7人 8人 9人 10人 11人 12人 13人 14人 15人

帯同者の情報を人数分ご記入ください。
（1人目） 【帯同者名】 【ふりがな】 【性別】 【年齢】

■このページで入力していただいた内容は、情報の盗聴、改ざんを防ぎ、安全な通信を行うため、セキュリティ機能（SSL）により暗号化して送受信しています。